為進一步完善居民基本醫(yī)療保險政策,充分發(fā)揮醫(yī)保對分級診療的杠桿作用,市人社局日前下發(fā)《關(guān)于調(diào)整完善居民基本醫(yī)療保險政策的通知》(下稱“通知”)。自2016年1月1日起施行,有效期至2020年12月31日。

　　通知主要從以下五個方面對居民醫(yī)保政策進行了調(diào)整。

　　一是調(diào)整住院醫(yī)療費報銷比例。一檔繳費人員在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院,政策范圍內(nèi)報銷比例由80%調(diào)整為85%;一、二檔繳費人員在三級醫(yī)院住院報銷比例分別由60%和70%調(diào)整為55%和65%。

　　二是提高基層醫(yī)療機構(gòu)床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)。將一級及以下醫(yī)療機構(gòu)日床位費納入統(tǒng)籌范圍標(biāo)準(zhǔn)分別由8元和9元統(tǒng)一調(diào)整為15元。

　　三是鼓勵雙向轉(zhuǎn)診。參保人員在三級醫(yī)院住院期間需轉(zhuǎn)入二級及以下醫(yī)院進行康復(fù)或者恢復(fù)性治療的,作為一次住院處理,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　四是提高部分門診特殊慢性病報銷比例。參保人員患惡性腫瘤放化療、血友病、尿毒癥透析、慢性再生障礙性貧血治療、器官移植抗排異,門診特殊慢性病醫(yī)療費報銷比例分別由一檔繳費60%和二檔繳費70%調(diào)整為65%和75%,分別提高了5個百分點。

　　五是調(diào)整普通門診統(tǒng)籌基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)。各縣市區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)刈≡汉推胀ㄩT診醫(yī)療費用支出實際,適當(dāng)調(diào)整居民醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)。在確保住院醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上,由原先規(guī)定的每人每年60元標(biāo)準(zhǔn),調(diào)整為每人每年50元-80元之間,合理確定當(dāng)?shù)仄胀ㄩT診統(tǒng)籌基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)。對于普通門診統(tǒng)籌基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)超過每人每年60元的縣市區(qū),其年度內(nèi)居民醫(yī)保基金超支部分,市級統(tǒng)籌基金予以相應(yīng)調(diào)減。

　　居民基本醫(yī)療保險政策實施近一年來,居民醫(yī)保基金收支基本平衡,基本實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)和要求。但政策實施中也發(fā)現(xiàn)一些矛盾和問題:一是鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際報銷比同原先新農(nóng)合相比降低10個百分點以上,占居民參保人口80%以上的農(nóng)村居民在基層就醫(yī)報銷待遇減低,引起普遍反映甚至質(zhì)疑。二是某些大病實際報銷水平同整合前相比降低。三是個別縣市區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費和普通門診醫(yī)療費在分配上存在結(jié)構(gòu)性矛盾。有的縣市區(qū)反映普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥定額偏低,村衛(wèi)生室不夠用;有的縣市區(qū)則反映定額偏高用不了,反而擠占住院基金。2015年年中對部分居民醫(yī)保政策進行了微調(diào),但問題尚未得到根本解決,需要再進行調(diào)整。