11月16日，福建省醫保局聯合衛健委掛網一則通知——《關于省屬公立醫院第五批按病種收付費有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）再次將按病種收付費推向深水區：喘病、骨折病、咳嗽病、腎衰病、心衰病、腰痛病、中風病、肛腸病等42種將在福建省執行按病種收付費改革。根據官方數據顯示，這些疾病收費標準約在5000～10000多元區間，他們將在榕省屬公立醫院以及第九〇〇醫院，凡主診斷、主操作符合按病種收付費管理規定的基本醫療保險參保患者及自費患者住院均應納入按病種收付費范圍。

 

　　中醫病種鼓勵提高中醫藥治療占比

 

　　據了解，福建省為鼓勵和支持中醫事業的發展，突顯中醫藥特色優勢，發揮按病種收付費改革在推動中西醫協調發展中的作用，不斷健全中醫藥服務收費政策，這次遴選的42個診治方案成熟、質量可控、費用穩定的中醫常見優勢病種實施按病種收付費改革，作為省屬公立醫院第五批收付費病種。

 

　　值得注意的是，本批次病種醫保支付政策按原福建省醫保辦和省衛計委《關于省屬公立醫院按病種收費和支付有關問題的通知》等文件規定執行，即參保人員在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的病種費用，醫保按照該病種收費標準結算，不設起付線，由個人和統籌基金按比例分擔，省本級醫保支付政策不變，各統籌區按規定配套醫保支付政策。

 

　　為此，《通知》要求各單位加強按病種收付費管理，開展中醫病種服務質控，落實細化臨床路徑，加強病種收付費稽核管理，進一步規范診療行為。省屬公立醫院要充分發揮信息化的作用，將中醫病種臨床路徑納入信息化管理，完善中醫病種病案首頁信息采集，提高中醫病種信息化管理水平。同時要求省屬公立醫院中醫病種應以中醫藥治療為主，注重發揮中醫藥優勢作用，逐年提高中醫藥治療在中醫病種中占比，優化中醫病種收入結構，不斷提升中醫類醫療服務的整體比例。從字面意思看，這些病種將會更加傾向于中藥的應用。

 

　　做到“病人端”的收付費改革

 

　　據了解，最近福建四地（廈門、寧德、莆田、龍巖）獲選為區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市。事實上，作為醫保支付方式改革的明星省份，三明市22家縣級及以上公立醫院自2018年1月1日起被全面納入C-DRG收付費管理。

 

　　實踐中，三明市C-DRG病種分組組數達到796組，覆蓋67%的出院患者。作為一項首次做到“病人端”的收付費改革，C-DRG以組為單位進行定價和支付。在三明市尤溪縣，尤溪縣參保患者在尤溪縣總醫院、尤溪縣中醫醫院就醫的，除特殊情況，住院費用取消起付線，醫保基金按病種定額報銷70%，患者自付30%。

 

　　總的來看，按病種收付費改革，確定了醫院向患者收費和醫保支付的“雙標準”，這個做法能夠讓患者清楚就醫負擔。同時最重要的，還可以激發醫院控制成本的內生動力。所以全國不少地方也在學習借鑒三明的這種做法。

 

　　目前，福建省按病種收付費的病種數已達到700個以上。2019年，廈門市在醫保零基礎預算基礎上，全面推行“總額預算下的點數法”支付制度改革。當年全市醫保總費用增幅從改革前年均15.93%下降至13%，住院費用同比增幅下降近10個百分點。

 

　　當然，這樣的改革還僅僅是探路。由于我國現階段數據缺乏標準化、規范化治理，現有醫療數據與醫療實際存在較大差異，存在一定的先天不足，從這個角度講，基于大數據的病種分值付費，也有存在波動大、偏離臨床實際的可能和風險，還需要試點驗證過程。