半年查處1.2億醫(yī)保違規(guī)資金

 

　　國家醫(yī)保局局長胡靜林曾表示，要營造一個高壓態(tài)勢來扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的騙保局面，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。那么，醫(yī)保資金違規(guī)使用情況如何？近日，四川在線透露的一組數(shù)據(jù)，令人震驚。

 

　　據(jù)四川在線報道，今年5月份，南充市醫(yī)保局開展“兩雙兩專”專項(xiàng)檢查工作，半年來成效顯著。截止11月底，南充市共查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2375家（次），涉及違規(guī)費(fèi)用近1.2億元。

 

　　同時，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或暫停醫(yī)保結(jié)算58家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議13家，移交公安問題線索18件，移交衛(wèi)健委問題線索20件，移交紀(jì)檢監(jiān)察問題線索10件，暫停醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)7人。

 

　　據(jù)介紹，所謂“兩雙兩專”工作機(jī)制，“兩雙”就是檢查雙隨機(jī)、處置雙管轄，“兩專”就是專家檢查配套專項(xiàng)檢查。

 

　　據(jù)報道，以普外科、骨科領(lǐng)域?yàn)槔铣涫嗅t(yī)保局從全市專家?guī)祀S機(jī)抽取醫(yī)療專家10名，醫(yī)保專家20名，從南部縣醫(yī)療系統(tǒng)中隨機(jī)抽取16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)近500份骨科、普外科病歷，會商醫(yī)保監(jiān)管疑難雜癥30余條，查處違規(guī)金額400余萬元。

 

　　南充市醫(yī)保局還出臺了《關(guān)于加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科、普外科等手術(shù)類相關(guān)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管的通知》的規(guī)范管理文件，切實(shí)規(guī)范了全市骨科、普外科診療與收費(fèi)行為。

 

　　骨科、普外科專項(xiàng)整治來了！

 

　　實(shí)際上，南充市醫(yī)保局針對骨科、普外科的專項(xiàng)整治早有端倪。今年7月份，南充一位醫(yī)生向江淮醫(yī)學(xué)透露，南充市醫(yī)療保障局下發(fā)了《南充市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科、普外科等手術(shù)類醫(yī)保服務(wù)行業(yè)監(jiān)管的通知》的征求意見稿。

 

　　在這份網(wǎng)傳的征求意見稿中，南充市醫(yī)療保障局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科、普外科的監(jiān)管可謂非常嚴(yán)格。

 

　　意見稿提出要加強(qiáng)對手術(shù)類科室的監(jiān)管，在骨科、普外科等實(shí)行醫(yī)保支付限制，具體舉措有：

 

　　病人在一次住院期間行椎間盤射頻消融或臭氧消融，醫(yī)保支付均不超過1次；

 

　　骨骼牽引術(shù)、顱骨牽引術(shù)等骨科牽引及其手法整復(fù)同部位醫(yī)保支付不超過2個計(jì)價單位；

 

　　骨微動力系統(tǒng)項(xiàng)目收費(fèi)已包括旋切工具、刀具等相關(guān)材料消耗，同時不得再收取電鉆加收費(fèi)用；

 

　　斷指再植術(shù)手術(shù)費(fèi)用三甲1040元每指（趾），三乙930元每指（趾），二甲820元每指（趾），?乙770元每指（趾），一級690元每指（趾），任何醫(yī)院不得再分解收費(fèi)。

 

　　與此同時，南充市對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)信用管理。

 

　　征求意見稿提出，重點(diǎn)打擊醫(yī)患勾結(jié)隱瞞病情、偽造醫(yī)療文書、提供虛假票據(jù)、虛假檢查治療等欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，涉嫌造假金額5000元以下，在全市暫停醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員資格6個月，造假金額超過5000元以上或偽造病歷資料超過二次的，不僅會被移交到公安部門追究其刑事責(zé)任，也會在全市范圍內(nèi)取消醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員資格。

 

　　這一征求意見稿曾被稱為“史上最嚴(yán)醫(yī)保新規(guī)”。有業(yè)內(nèi)人士分析，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管的升級，未來對于各科室的監(jiān)管舉措將逐步細(xì)化，而對于涉及欺詐騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，也將會受到越來越嚴(yán)厲的處罰。