國家醫療保障局辦公室關于進一步加強

 

　　超量開藥智能監管工作的通知

 

　　各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

 

　　為貫徹落實全國醫保基金管理突出問題專項整治工作要求，強化源頭治理，現就加強超量開藥智能監管工作通知如下：

 

　　一、目標任務

 

　　進一步深化智能監管改革試點，依托全國統一醫保信息平臺，建立健全超量開藥問題智能監管篩查預警規則，推動監管關口前移，構建更加嚴密有力的醫保基金智能監管體系，牢牢守住醫保基金安全底線。分三個階段推進相關工作：

 

　　（一）開展試點，探索經驗。2025年12月底前，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍。

 

　　（二）全省推開，逐步覆蓋。2026年6月底前，全國各省、自治區、直轄市及兵團醫保局至少將100種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍。

 

　　（三）全面應用，形成機制。2026年12月底前，全國各級醫保部門實現對重點監測易倒賣回流醫保藥品的智能監管全覆蓋，形成全國統一規范的智能監管規則，完善數據篩查、提醒預警、查處懲治有效銜接的工作機制。

 

　　二、突出重點

 

　　（一）緊盯三方面重點。

 

　　緊盯三類重點醫保藥品。一是在查處違法違規使用醫保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；二是統籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。國家醫保局將梳理重點監測易倒賣回流醫保藥品清單，供各地醫保部門參考。

 

　　緊盯三種重點異常行為。一是一定時期內無正當理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為；二是短時間內在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重復購藥行為；三是短時間內頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。

 

　　緊盯三類重點機構和人員。一是涉嫌利用醫保待遇超量開藥、轉賣醫保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點醫藥機構及其科室；三是涉嫌協助、誘導他人違規超量開藥、重復開藥、冒名開藥的醫務人員。

 

　　（二）做好三方面重點工作。

 

　　一是加強數據篩查分析。構建各類大數據監管模型，用好藥品追溯碼信息，通過篩查分析疑點問題線索，確定易倒賣回流重點藥品清單，鎖定超量開藥、重復開藥、頻繁開藥等異常購藥行為，對涉嫌違規的定點醫藥機構和參保人員進行精準“畫像”。將大數據篩查分析發現涉嫌利用醫保待遇超量開藥、轉賣醫保藥品的參保人員，涉嫌違規開藥售藥的定點醫藥機構及其科室、醫務人員等納入重點審核監測對象范圍。

 

　　二是加強精準提醒預警。依托醫保信息平臺，建設提醒預警功能模塊，將分析發現的異常購藥行為推送至定點醫藥機構，實現數據篩查分析結果在事前提醒環節的有效應用，提高提醒預警的精準性，避免不加區分、泛泛開展提醒，進一步強化監管關口前移、源頭管控。在監管和審核工作中，對重點監測對象涉及的醫保結算單據，予以重點審核，加大人工抽查力度，對比較明確的問題線索可開展現場檢查，必要時開展專項飛行檢查。

 

　　三是加強查處懲治曝光。堅持寬嚴相濟，區分性質，分類處置。鼓勵定點醫藥機構和參保人員開展自查自糾，對主動發現問題、退回醫保基金、及時完善內部管理制度的定點醫藥機構和主動退賠醫保基金損失的參保人員，依法依規從輕從寬處理。對性質惡劣、情節嚴重、屢查屢犯、屢教不改的，堅決查處懲治曝光。對定點醫藥機構相關人員，嚴格按照醫保支付資格管理的相關規定予以記分，暫停、終止醫保支付資格。對違法違規的參保人員，采取約談、法治教育、簽訂承諾書、強化基金使用審核管理等約束措施。

 

　　三、工作要求

 

　　（一）尊重醫學規律和臨床實際，保障合理用藥需求。充分尊重臨床診療實際，將群眾合理用藥需求與利用醫保待遇違規超量開藥、轉賣醫保藥品騙保等行為嚴格區分開來。保持一定的規則彈性和容忍度，對出現影響參保人員合理用藥需求的規則、知識點及時調整優化。對確因診療需要產生的超量開藥，出差、旅行、出國（境）、節假日等情況下的合理備藥需求等根據客觀需要放寬限制，對開具長期處方時單張處方的數量、金額等不作限制。

 

　　（二）堅持試點先行，強化統一規范。智能監管改革試點地區、試點單位要先行先試、走在前列，積極開展試點探索，及時總結試點經驗，推廣應用經驗做法、監管規則。各地應用超量開藥智能監管規則和知識點前，要按照《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法 （試行）》（醫保發〔2022〕12號）的規定，廣泛征求意見，組織多方論證，形成廣泛社會共識，并及時向國家醫保局報告。

 

　　（三）加強組織領導，完善保障措施。各省級醫保部門要加快推進各統籌地區反欺詐數據監測專區建設，在數據使用、服務器資源、省平臺功能模塊建設、資金人才等方面提供有力保障。要加強工作統籌，對智能監管改革試點地區加強技術指導，試點經驗及時在全省推廣應用。智能監管改革試點地區要積極探索通過系統直連方式獲取監管所需全量數據，加強本地區醫保數據監管應用。各級醫保部門要嚴格遵守數據安全管理的相關規定，依法合規使用數據，確保數據安全。

 

　　附件：第一階段重點監測50種易倒賣回流醫保藥品清單

 

　　國家醫療保障局辦公室

 

　　2025年10月22日

 

　　（主動公開）